Psorijaza(ljuskavi lišaj) je kronična, vrlo česta kožna bolest, poznata od davnina. Njegova prevalencija u različitim zemljama kreće se od 0, 1 do 3%. Međutim, ove brojke odražavaju samo udio psorijaze u bolesnika s drugim dermatozama ili učestalost njezine pojave u bolesnika s internim bolestima. Budući da je bolest često lokalizirana i neaktivna, pacijenti najčešće ne traže pomoć u zdravstvenim ustanovama, pa se stoga nigdje ne prijavljuju.
Glavna patogenetska poveznica koja uzrokuje pojavu kožnih osipa je povećana mitotička aktivnost i ubrzana proliferacija epidermalnih stanica, što dovodi do toga da stanice nižih slojeva "izguraju" gornje stanice, sprječavajući njihovu orožnjavanje. Taj se proces naziva parakeratoza i popraćen je obilnim ljuštenjem. Veliku važnost u razvoju psorijatičnih lezija na koži imaju lokalni imunopatološki procesi povezani s interakcijom različitih citokina - faktora nekroze tumora, interferona, interleukina, kao i limfocita različitih subpopulacija.
Okidač za nastanak bolesti često je jak stres – taj čimbenik prisutan je u anamnezi većine bolesnika. Ostali čimbenici okidača uključuju traumu kože, korištenje lijekova, zlouporabu alkohola i infekcije.
Brojni poremećaji epidermisa, dermisa i svih tjelesnih sustava usko su povezani i ne mogu zasebno objasniti mehanizam razvoja bolesti.
Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija psorijaze. Tradicionalno, uz običnu (vulgarnu) psorijazu, razlikuju se eritrodermični, artropatski, pustularni, eksudativni, gutatni, palmoplantarni oblici.
Normalna psorijaza klinički se očituje stvaranjem plosnatih papula, jasno ograničenih od zdrave kože. Papule su ružičasto-crvene boje i prekrivene labavim srebrno-bijelim ljuskicama. Dijagnostički gledano, kod struganja papula javlja se zanimljiva skupina znakova koja se naziva psorijatični trijas. Najprije se javlja fenomen "stearinske mrlje", karakteriziran pojačanim ljuštenjem pri struganju, zbog čega površina papula podsjeća na kapljicu stearina. Nakon uklanjanja ljuskica, uočava se fenomen "terminalnog filma", koji se manifestira u obliku mokre sjajne površine elemenata. Nakon toga, daljnjim struganjem, uočava se fenomen "krvave rose" - u obliku točkica, kapljica krvi koje se ne spajaju.
Osip se može nalaziti na bilo kojem dijelu kože, ali je uglavnom lokaliziran na koži zglobova koljena i lakta te vlasištu, gdje bolest vrlo često i počinje. Psorijatične papule karakterizira tendencija perifernog rasta i spajanja u plakove različitih veličina i oblika. Plakovi mogu biti izolirani, mali ili veliki, zauzimajući velika područja kože.
Kod eksudativne psorijaze, priroda ljuštenja se mijenja - ljuske postaju žućkasto-sive, lijepe se zajedno i tvore kore koje čvrsto prianjaju uz kožu. Sami osipi su svjetliji i natečeniji nego kod obične psorijaze.
Psorijaza dlanova i tabana može se promatrati kao izolirana lezija ili u kombinaciji s lezijama na drugim mjestima. Manifestira se u obliku tipičnih papulo-plak elemenata, kao i hiperkeratotičnih, kalusnih lezija s bolnim pukotinama ili pustularnim osipima.
Psorijaza gotovo uvijek zahvaća ploče nokta. Najpatognomoničnija je pojava točaka na pločama nokta, što ploči nokta podsjeća na naprstak. Također se mogu primijetiti opušteni nokti, lomljivi rubovi, diskoloracija, poprečni i uzdužni utori, deformacije, zadebljanja i subungualna hiperkeratoza.
Psorijatična eritrodermija je jedan od najtežih oblika psorijaze. Može se razviti zbog postupnog napredovanja psorijatičnog procesa i spajanja plakova, ali češće se javlja pod utjecajem iracionalnog liječenja. Kod eritrodermije cijela koža poprima jarko crvenu boju, nateče, infiltrira se i dolazi do obilnog ljuštenja. Bolesnike muči jak svrbež i pogoršava im se opće stanje.
Radiološki se u većine bolesnika uočavaju različite promjene na osteoartikularnom aparatu bez kliničkih znakova oštećenja zgloba. Takve promjene uključuju periartikularnu osteoporozu, sužavanje zglobnih prostora, osteofite i cistično čišćenje koštanog tkiva. Raspon kliničkih manifestacija može varirati od manje artralgije do razvoja invalidne ankilozantne artroze. Klinički se uočava oticanje zglobova, crvenilo kože u području zahvaćenih zglobova, bol, ograničena pokretljivost, deformiteti zglobova, ankiloze i sakaćenja.
Pustularna psorijaza manifestira se u obliku generaliziranih ili ograničenih osipa, lokaliziranih uglavnom na koži dlanova i tabana. Iako je vodeći simptom ovog oblika psorijaze pojava pustula na koži, koje se u dermatologiji smatraju manifestacijom gnojne infekcije, sadržaj ovih mjehurića obično je sterilan.
Gutatna psorijaza najčešće se razvija u djece i praćena je iznenadnim osipom malih papularnih elemenata raspršenih po koži.
Psorijaza se približno jednako često javlja kod muškaraca i žena. Kod većine bolesnika bolest se počinje razvijati prije 30. godine života. Kod mnogih bolesnika postoji veza između egzacerbacija i godišnjeg doba: češće se bolest pogoršava u hladnoj sezoni (zimski oblik), mnogo rjeđe ljeti (ljetni oblik). U budućnosti bi se ta ovisnost mogla promijeniti.
Tijekom psorijaze postoje 3 faze: progresivna, stacionarna i regresivna. Progresivni stadij karakterizira rast duž periferije i pojava novih lezija, osobito na mjestima prethodnih lezija (izomorfna Koebnerova reakcija). U fazi regresije dolazi do smanjenja ili nestanka infiltracije oko oboda ili u središtu plakova.
Vulgarna psorijaza se razlikuje od parapsorijaze, sekundarnog sifilisa, lichen planusa, diskoidnog eritemskog lupusa i seboroičnog ekcema. Poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi palmoplantarne i artropatske psorijaze.
Uz vulgarnu psorijazu, prognoza za život je povoljna. Kod eritrodermije, artropatske i generalizirane pustularne psorijaze mogući su invaliditet, pa čak i smrt zbog iscrpljenosti i razvoja teških infekcija.
Prognoza ostaje neizvjesna s obzirom na trajanje bolesti, trajanje remisije i egzacerbacija. Osip može postojati dugo, godinama, ali češće se pogoršanja izmjenjuju s razdobljima poboljšanja i kliničkog oporavka. U značajnog udjela bolesnika, osobito onih koji nisu bili podvrgnuti intenzivnom sistemskom liječenju, moguća su dugotrajna, spontana razdoblja kliničkog oporavka.
Neracionalno liječenje, samoliječenje i obraćanje "iscjeliteljima" pogoršavaju tijek bolesti i dovode do pogoršanja i širenja kožnih osipa. Zato je glavna svrha ovog članka dati kratak opis suvremenih metoda liječenja ove bolesti.
Danas postoji ogroman broj metoda za liječenje psorijaze, u liječenju ove bolesti koriste se tisuće različitih lijekova. Ali to samo znači da niti jedna od metoda ne daje zajamčeni učinak i ne liječi bolest u potpunosti. Štoviše, pitanje izlječenja se ne postavlja - moderna terapija može samo minimizirati kožne manifestacije, bez utjecaja na mnoge trenutno nepoznate patogenetske čimbenike.
Liječenje psorijaze provodi se uzimajući u obzir oblik, stadij, stupanj prevalencije osipa i opće stanje tijela. Liječenje je u pravilu složeno, uključuje kombinaciju vanjskih i sustavnih lijekova.
U liječenju su od velike važnosti motivacija bolesnika, obiteljske prilike, društveni status, stil života i zlouporaba alkohola.
Metode liječenja mogu se podijeliti u sljedeća područja: vanjska terapija, sustavna terapija, fizioterapija, klimatoterapija, alternativne i narodne metode.
Vanjska terapija
Terapija vanjskim lijekovima je od iznimne važnosti za psorijazu. U blagim slučajevima liječenje počinje lokalnim mjerama i ograničeno je na njih. U pravilu, lijekovi za topikalnu primjenu imaju manju vjerojatnost da će imati bilo kakve nuspojave, ali su inferiorni u učinkovitosti u odnosu na sistemsku terapiju.
U uznapredovalom stadiju vanjski tretman provodi se s velikom pažnjom kako ne bi došlo do pogoršanja stanja kože. Što je upala intenzivnija, to bi trebala biti niža koncentracija masti. Obično je u ovoj fazi liječenje psorijaze ograničeno na posebnu kremu, 0, 5-2% salicilnu mast i biljne kupke.
U stacionarnom i regresirajućem stadiju indicirani su aktivniji lijekovi - 5-10% naftalanska mast, 2-5% salicilna mast, 2-5% sumporno-katranska mast, kao i mnoge druge metode terapije.
U suvremenim uvjetima, pri odabiru metode terapije ili određenog lijeka, liječnik se mora voditi službenim protokolima i formularima koje su izradile nadležne zdravstvene vlasti. Savezni vodič za uporabu lijekova (izdanje IV) predlaže steroidne lijekove, salicilnu mast i pripravke katrana za lokalno liječenje bolesnika s psorijazom.
Usredotočit ćemo se uglavnom na lijekove navedene u priručnicima.
Sredstva za hidrataciju.Omekšava ljuskastu površinu psorijatičnih elemenata, smanjuje zategnutost kože i poboljšava elastičnost. Koristite kreme na bazi lanolina s vitaminima. Prema literaturi, čak i nakon ovako blagog izlaganja klinički učinci (smanjenje svrbeža, eritema i ljuštenja) postižu se u trećine bolesnika.
Pripravci salicilne kiseline. Obično se koriste masti s koncentracijom od 0, 5 do 5% salicilne kiseline. Djeluje antiseptički, protuupalno, keratoplastično i keratolitički te se može koristiti u kombinaciji s katranom i kortikosteroidima. Salicilna mast omekšava ljuskave naslage psorijaznih elemenata, a također pojačava učinak lokalnih steroida poboljšavajući njihovu apsorpciju, stoga se često koristi u kombinaciji s njima.
Pripravci katrana. Dugo se koriste u obliku 5-15% masti i pasta, često u kombinaciji s drugim lokalnim lijekovima. U našoj zemlji koriste se masti s katranom drveta (obično breze), u nekim stranim zemljama - s katranom ugljena. Potonji je aktivniji, ali, prema našim znanstvenicima, ima kancerogena svojstva, iako brojne publikacije i strana iskustva to ne potvrđuju. Katran je bolji od salicilne kiseline u djelovanju i ima protuupalna, keratoplastična i antieksfolijativna svojstva. Njegova primjena kod psorijaze također je posljedica njegovog djelovanja na proliferaciju stanica. Pri propisivanju pripravaka katrana treba uzeti u obzir njegov fotosenzibilizirajući učinak i rizik od pogoršanja funkcije bubrega kod osoba s nefrološkim bolestima.
Šamponi s katranom koriste se za pranje kose.
Naftalansko ulje. Mješavina ugljikovodika i smola, sadrži sumpor, fenol, magnezij i mnoge druge tvari. Pripravci naftalanskog ulja imaju protuupalna, apsorbirajuća, antipruritična, antiseptička, piling i reparativna svojstva. Za liječenje psorijaze koriste se 10-30% naftalanske masti i paste. Naftalan ulje se često koristi u kombinaciji sa sumporom, ihtiolom, bornom kiselinom i cinkovom pastom.
Lokalna retinoidna terapija. Prvi učinkovit lokalni retinoid odobren za upotrebu u liječenju psorijaze. Ovaj lijek još nije registriran u našoj zemlji. To je žele na bazi vode i dostupan je u koncentracijama od 0, 05 i 0, 1%. Što se tiče učinkovitosti, usporediv je s potentnim kortikosteroidima. Nuspojave uključuju svrbež i iritaciju kože. Jedna od prednosti ovog lijeka je duža remisija u usporedbi s GCS-om.
Trenutno se koriste sintetski hidroksiantroni.
Analog prirodnog krizarobina, ima citotoksični i citostatski učinak, što dovodi do smanjenja aktivnosti oksidativnih i glikolitičkih procesa u epidermisu. Zbog toga se smanjuje broj mitoza u epidermisu, kao i hiperkeratoza i parakeratoza. Nažalost, lijek ima izražen lokalni nadražujući učinak, a ako dođe u dodir sa zdravom kožom, može doći do opeklina.
Derivati iperita
Sadrže sredstva za stvaranje žuljeva - iperit i trikloretilamin. Liječenje ovim lijekovima provodi se s velikim oprezom, prvo se koriste masti s malom koncentracijom na malim lezijama jednom dnevno. Zatim se, ako se dobro podnosi, povećava koncentracija, površina i učestalost primjene. Liječenje se provodi pod strogim liječničkim nadzorom, uz tjedne pretrage krvi i urina. Sada se ti lijekovi praktički ne koriste, ali su vrlo učinkoviti u stacionarnoj fazi bolesti.
Cinkov pirition. Aktivna tvar proizvedena u obliku aerosola, krema i šampona. Djeluje antimikrobno, antifungalno i antiproliferativno - suzbija patološki rast epidermalnih stanica u stanju hiperproliferacije. Potonje svojstvo određuje učinkovitost lijeka za psorijazu. Lijek ublažava upalu, smanjuje infiltraciju i ljuštenje psorijatičnih elemenata. Liječenje se provodi u prosjeku mjesec dana. Za liječenje bolesnika s lezijama vlasišta koriste se aerosol i šampon, za lezije kože - aerosol i krema. Lijek se primjenjuje 2 puta dnevno, šampon se koristi 3 puta tjedno. U našoj zemlji od 1995. godine proučava se klinička učinkovitost i podnošljivost svih oblika cink piritionata. Prema zaključku vodećih dermatoloških centara, učinkovitost lijeka u liječenju bolesnika s psorijazom doseže 85–90%. Na temelju podataka objavljenih u časopisima od strane vodećih stručnjaka iz ovih i drugih centara, kliničko izlječenje može se postići nakon 3-4 tjedna liječenja. Učinak se razvija postupno, ali je vrlo važno da su rezultati liječenja vidljivi do kraja prvog tjedna od trenutka početka primjene lijeka - svrbež se oštro smanjuje, ljuštenje se uklanja, a eritem postaje blijed. Tako brzo postizanje kliničkog učinka dovodi, sukladno tome, do brzog poboljšanja kvalitete života pacijenata. Lijek se dobro podnosi. Odobreno za korištenje od 3 godine starosti.
Masti s vitaminom D3. Od 1987. godine za lokalno liječenje koristi se sintetski pripravak vitamina D3. Brojna eksperimentalna istraživanja pokazala su da kalcipotriol inhibira proliferaciju keratinocita, ubrzava njihovu morfološku diferencijaciju, utječe na čimbenike imunološkog sustava kože koji reguliraju proliferaciju stanica te ima protuupalna svojstva. Na našem tržištu postoje 3 lijeka iz ove skupine različitih proizvođača. Lijekovi se nanose na zahvaćena područja kože 1-2 puta dnevno. Učinkovitost masti s D3približno odgovara učinku kortikosteroidnih masti klasa I, II, a prema J. Koo - čak i klase III. Kod primjene ovih masti kod većine bolesnika (do 95%) javlja se izražen klinički učinak. Međutim, da bi se postigao dobar učinak može potrajati dosta dugo (od 1 mjeseca do 1 godine), a zahvaćeno područje ne smije prelaziti 40%. Zabilježena su pozitivna iskustva s ovom tvari kod djece. Lijek je primijenjen 2 puta dnevno, izraženi učinak je uočen do kraja četvrtog tjedna liječenja. Nisu identificirane nuspojave.
Kortikosteroidni lijekovi. U medicinskoj praksi kao vanjska sredstva koriste se od 1952. godine, kada je prvi put prikazana učinkovitost vanjske primjene steroida. Do danas je na farmaceutskom tržištu registrirano oko 50 glukokortikosteroidnih sredstava za vanjsku upotrebu. To nedvojbeno otežava izbor liječnika, koji mora imati informacije o svim lijekovima. Prema istom istraživanju, među kortikosteroidima koji se najčešće propisuju za psorijazu su kombinirani lijekovi.
Terapeutski učinak vanjskih kortikosteroida posljedica je niza potencijalno korisnih učinaka:
- protuupalni učinak (vazokonstrikcija, rješavanje upalnog infiltrata);
- epidermostatski (antihiperplastični učinak na epidermalne stanice);
- antialergijski;
- lokalni analgetski učinak (uklanjanje svrbeža, peckanja, boli, osjećaja stezanja).
Promjene u strukturi GCS-a utjecale su na njihova svojstva i aktivnost. Tako se pojavila prilično velika skupina lijekova koji se razlikuju po svojoj kemijskoj strukturi i djelovanju. Hidrokortizon acetat se danas praktički ne koristi za psorijazu, koristi se u kliničkim studijama za usporedbu s novoproizvedenim lijekovima. Na primjer, vjeruje se da ako se aktivnost hidrokortizona uzme kao jedna, tada će aktivnost triamcinolon acetonida biti 21 jedinica, a betametazon - 24 jedinice. Od lijekova druge klase za psorijazu najčešće se koristi flumetazonpivalat u kombinaciji sa salicilnom kiselinom, a najsuvremeniji su nefluorirani kortikosteroidi. Zbog minimalnog rizika od nuspojava, masti i kreme s aklometazonom dopuštene su za uporabu na osjetljivim područjima (lice, kožni nabori), liječenje djece i starijih osoba, kada se nanose na velike površine kože.
Među lijekovima treće klase može se razlikovati skupina fluoriranih kortikosteroida. Farmakoekonomska analiza primjene ovih lijekova (iako ne za psorijazu), koja se sastoji od proučavanja omjera cijena/sigurnost/učinkovitost, prema podacima, pokazala je povoljne pokazatelje za betametazonvalerat - brzi razvoj terapijskog učinka, niža cijena liječenje.
U liječenju psorijaze treba početi s lakšim lijekovima, au slučaju ponovljenih pogoršanja i neučinkovitosti korištenih lijekova davati jače. Međutim, među američkim dermatolozima popularne su sljedeće taktike: prvo se koristi jak GCS za postizanje brzog učinka, a zatim se pacijent prebacuje na umjereni ili slabi lijek za terapiju održavanja. U svakom slučaju, jaki lijekovi se koriste u kratkim tečajevima i samo na ograničenim područjima, jer je vjerojatnije da će se nuspojave razviti kada se propisuju.
Osim ove klasifikacije, lijekovi se dijele na fluorirane, difluorirane i nefluorirane lijekove različitih generacija. Nefluorirani kortikosteroidi prve generacije (hidrokortizon acetat) u usporedbi s fluoriranima obično su manje učinkoviti, ali sigurniji u smislu nuspojava. Sada je problem niske učinkovitosti nefluoriranih kortikosteroida već riješen - stvoreni su nefluorirani lijekovi četvrte generacije, usporedivi po snazi s fluoriranim, a po sigurnosti - s hidrokortizon acetatom. Problem pojačanja učinka lijeka ne rješava se halogeniranjem, već esterificiranjem. Osim povećanja učinka, to vam omogućuje da koristite esterificirane lijekove jednom dnevno. To je četvrta generacija nefluoriranih kortikosteroida koji se trenutno preferiraju za lokalnu primjenu u psorijazi.
Standardne nuspojave kod primjene lokalnih steroida su razvoj atrofije kože, hipertrihoze, teleangiektazije, pustularne infekcije, sistemsko djelovanje s učinkom na hipotalamo-hipofizno-nadbubrežni sustav. S gore spomenutim suvremenim lijekovima bez fluora, te su nuspojave svedene na minimum.
Farmaceutske tvrtke pokušavaju diverzificirati raspon oblika doziranja i proizvoditi GCS u obliku masti, krema i losiona. Masna mast, stvarajući film na površini lezije, uzrokuje učinkovitiju resorpciju infiltracije od drugih oblika doziranja. Krema bolje ublažava akutnu upalu, vlaži i hladi kožu. Bezmasna baza losiona osigurava njegovu jednostavnu raspodjelu po površini vlasišta bez lijepljenja kose.
Prema literaturnim podacima, pri primjeni, na primjer, mometazona tijekom 3 tjedna, pozitivan terapijski učinak (smanjenje broja osipa za 60-80%) može se postići u gotovo 80% pacijenata. Prema V. Yu. Udzhukhu, najpovoljniji omjer "učinkovitosti / sigurnosti" može se postići pri korištenju hidrokortizon butirata. Izraženi klinički učinak pri korištenju ovog lijeka kombiniran je s dobrom podnošljivošću - autori nisu primijetili nikakve nuspojave ni kod jednog od pacijenata koji su bili podvrgnuti liječenju, čak ni kada su primijenjeni na lice. Uz dugotrajnu primjenu drugih kortikosteroida bilo je potrebno prekinuti liječenje zbog razvoja nuspojava. Prema B. Bianchiju i N. G. Kocherginu, usporedba rezultata kliničke primjene mometazon fuorata i metilprednizolonaceponata pokazala je istu učinkovitost ovih lijekova kada se koriste izvana. Brojni autori (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) predlažu stupnjevitu kortikosteroidnu terapiju psorijaze. Preporuča se započeti vanjsku terapiju kombiniranim lijekovima koji sadrže kortikosteroide (primjerice betametazon i salicilna kiselina). Prosječno trajanje takvog liječenja je oko 3 tjedna. Nakon toga dolazi do prijelaza na čisti GCS, po mogućnosti treće klase (na primjer, hidrokortizon butirat ili mometazon furoat).
Pacijente privlači jednostavnost upotrebe steroidnih lijekova, sposobnost brzog ublažavanja kliničkih simptoma bolesti, pristupačnost i nedostatak mirisa. Osim toga, ovi lijekovi ne ostavljaju masne mrlje na odjeći. Međutim, njihova bi uporaba trebala biti kratkotrajna kako bi se izbjeglo pogoršanje tijeka bolesti. S produljenom uporabom steroidnih masti razvija se ovisnost. Naglo povlačenje kortikosteroida može uzrokovati pogoršanje kožnog procesa. Literatura ukazuje na različito trajanje remisije nakon lokalnog liječenja kortikosteroidima. Većina studija ukazuje na kratkotrajnu remisiju - od 1 do 6 mjeseci.
Za psorijazu su najučinkovitije kombinacije steroidnih hormona sa salicilnom kiselinom. Salicilna kiselina zbog svog keratolitičkog i antimikrobnog djelovanja nadopunjuje dermatotropno djelovanje steroida.
Na vlasište je zgodno nanositi kombinirane losione s kortikosteroidima i salicilnom kiselinom. Prema autorima, učinkovitost kombiniranih lijekova doseže 80 - 100%, dok se čišćenje kože događa vrlo brzo - unutar 3 tjedna.
Ukratko, treba reći da u praksi liječnik uvijek treba odlučiti hoće li koristiti samo vanjske metode liječenja ili će ih propisati u kombinaciji s bilo kojom sustavnom terapijom kako bi se povećala učinkovitost liječenja i produljila remisija.